| Patienteninformation
Was
ist ein lokal begrenztes Prostatakarzinom?
Beim lokal begrenzten Prostatakarzinom ist der Tumor auf die Vorsteherdrüse
beschränkt. Es sind keine Lymphknoten- und/oder Fernmetastasen (Tochtergeschwülste)
vorhanden.
Die Therapiemöglichkeiten des lokal begrenzten
Prostatakarzinoms
Wie
jedes andere Krebsleiden kann auch das Prostatakarzinom mit unterschiedlichen
Therapieverfahren behandelt werden. Grundsätzlich gilt, dass ein
örtlich auf die Prostata begrenztes Karzinom mit einer lokalen Therapie
kurativ, das heißt heilend, behandelt werden kann. Hierzu stehen
zwei verschiedene Methoden zur Verfügung: die operative Entfernung
der Prostata (radikale Prostatektomie) sowie die Strahlentherapie (Brachytherapie
- innere Bestrahlung - und Bestrahlung von außen). Bei Tumoren,
die sich bereits über die Prostata hinaus ausgebreitet und eventuell
Metastasen gebildet haben, muss hingegen systemisch, d.h. der gesamte
Organismus behandelt werden.
Unabhängig von der Ausdehnung des Tumors sind bei der Wahl der geeigneten
Therapie jedoch zahlreiche individuelle Faktoren zu berücksichtigen.
Hierzu zählt zum Beispiel die Lebenserwartung und der körperliche
Zustand des Patienten. Bei Patienten mit einer Lebenserwartung < 5
Jahre ist es oft vertretbar, mit einer Therapie abzuwarten und zunächst
die weitere Entwicklung des Karzinoms zu beobachten. Bei Patienten mit
einem lokal begrenzten Prostatakarzinom und einer Lebenserwartung von
mehr als 5 Jahren sollte man sich hingegen auf jeden Fall zu einer kurativen
Therapie entscheiden, weil das Karzinom das Leben mit hoher Wahrscheinlichkeit
verkürzen wird. Gerade jüngere Patienten schrecken jedoch häufiger
vor einer Therapie zurück, da sie mögliche Nebenwirkungen wie
zum Beispiel Impotenz fürchten.
| Lassen
Sie sich von Ihrem Arzt genau erklären, wie sich die Vor- und
Nachteile der einzelnen Therapieverfahren speziell bei Ihnen auswirken
können! |
Wichtig
ist es deshalb, dass Sie sich als Betroffener selbst intensiv mit den
verschiedenen Therapiemöglichkeiten sowie all ihren Vor- und Nachteilen
auseinandersetzen. Denn nur der informierte Patient ist in der Lage, aktiv
an seiner Genesung mitzuwirken und gemeinsam mit den Ärzten sowie
gegebenenfalls auch mit seinen Angehörigen, die für seine Person
optimale Entscheidung unter Abwägung von Tumorwirksamkeit und Lebensqualität
zu treffen.
1.
Die operative Therapie (Radikale Prostatektomie)
Entscheiden sich Arzt und Patient für eine radikale Prostatektomie,
wird die gesamte Prostata mit Samenbläschen sowie Samenleiteanteilen,
ein Teil des Blasenhalses sowie die benachbarten Lymphknoten entfernt.
Der große Vorteil des operativen Vorgehens besteht ohne Zweifel
in der Möglichkeit, den Tumor mit einem Eingriff restlos zu beseitigen
und damit potentiell eine Heilung herbeizuführen. Allerdings besteht
die Gefahr, dass Tumorreste nicht vollständig entfernt wurden, so
dass der Tumor wieder auftreten kann. Es bestehen aber ferner klare Komplikationsmöglichkeiten,
auf die auch der erfahrene Operateur nur bedingt Einfluss nehmen kann.
Eine
Problematik der Totaloperation besteht in der möglicherweise damit
verbundenen Harninkontinenz (unwillkürlicher Harnverlust). Das heißt,
dass der operierte Patient zumindest vorübergehend oder auch langfristig
die Fähigkeit verliert, den Urin zu halten. Das liegt daran, dass
bei der Operation immer auch der äussere Schließmuskel mitverletzt
werden kann. Die langfristigen Inkontinenzraten schwanken stark und werden
in der medizinischen Literatur mit 0-50% beschrieben.
| Das
Risiko der Impotenz nach einer radikalen Prostatektomie liegt bei
etwa 50-80%. Inkontinenz tritt auch bei sehr erfahrenen Operateuren
bei über 10% der behandelten Patienten auf. |
Das
zweite große Problem der operativen Therapie ist die oft daraus
resultierende Impotenz. Das bedeutet konkret, dass Libido und Orgasmusfähigkeit
zwar erhalten bleiben, die Erektionsfähigkeit des Penis jedoch bei
sehr vielen Patienten verloren geht. Ursache hierfür sind Verletzungen
bzw. Durchtrennungen der beiden Gefäß-Nervenbündel , die
sehr nah an der Prostata verlaufen. Abhängig von der Lage und der
Ausdehnung des Tumors können diese Nervenstränge in vielen Fällen
jedoch nur mit sehr viel Geschick geschont werden.
2.
Die Strahlentherapie
Unter dem Begriff Strahlentherapie werde n
verschiedene Bestrahlungsmethoden mit unterschiedlichen Anwendungsbereichen
zusammengefasst:
Externe Bestrahlung
Die bekannteste Form der Strahlentherapie ist die externe, d.h. Bestrahlung
von außen. Das Tumorgebiet wird hierbei über einen Zeitraum
von etwa 7 Wochen an jedem Wochentag mit dem Ziel bestrahlt, die Krebszellen
soweit zu schädigen, dass sie schließlich zugrunde gehen.
Als alleinige bzw. kurative Therapie kann die externe Bestrahlung bei
Tumoren im sehr frühen Stadium eingesetzt werden. Die Problematik
der externen Bestrahlung besteht jedoch darin, dass die Strahlengesamtdosis
auf ca. 70-80 Gy (Gray = Bestrahlungsdosis) limitiert ist, um die Nebenwirkungen
an Harnwegen, Blase und Darm zu begrenzen. Deutliche Verbesserungen in
Bezug auf die Präzision des Bestrahlungszieles und der Nebenwirkungen
wurden mit der 3D konformalen Strahlentherapie erzielt. Ein Bestrahlungsplan
wird für jeden Patienten individuell erstellt. Bei der externen Bestrahlung
treten vorübergehend Symptome des Harntraktes auf, die nach einigen
Wochen wieder verschwinden. Eine Harninkontinenz tritt nach Bestrahlung
nur selten auf. Probleme bereitet häufiger der Darm. Sehr selten
sind schwere Schädigungen im Enddarmbereich. Die sexuelle Impotenz
(33-61%) ist eine Komplikation, die sich erst im Laufe der Jahre entwickelt.
Die Seed-Implantation (permanente Implantation)
Die permanente Brachytherapie (brachy = kurz, also „Kurzdistanzbestrahlung“)
oder Seedimplantation ist eine kurative (heilende) und gleichzeitig besonders
schonende Form der Strahlentherapie beim lokal begrenzten Prostatakarzinom.
Aufgrund ihrer hohen Wirksamkeit wird sie immer häufiger als Alternative
zur radikalen Prostatektomie, der Totaloperation, eingesetzt. Mit Hilfe
spezieller Hohlnadeln werden die Strahlenquellen in Form von winzigen
radioaktiven Implantaten (Seeds) bei diesem Verfahren direkt in die Prostata
eingebracht. Als radioaktive Quellen werden Iod (I-125) oder Palladium
(Pd-103) eingesetzt. Auf diese Weise können deutlich höhere
Strahlendosen direkt in der Prostata mit Schonung umliegender Organe verabreicht
werden als bei einer externen Bestrahlung. Die Implantate verbleiben in
der Prostata und geben die Strahlung langsam abnehmend über mehrere
Monate (bei Iod-125 in etwa 12 Monaten und bei Palladium-103 in etwa 3
Monaten) unmittelbar in das Tumorgewebe ab. So wird das Prostatakarzinom
allmählich zerstört, ohne dass gesundes Gewebe wesentlichen
Schaden erleidet.
Der
Vorteil gegenüber der Totaloperation besteht ganz klar in einer erheblichen
Minderung der Komplikationen und Nebenwirkungen. Das Auftreten von Inkontinenz
liegt nach Implantation der Seeds bei unter 2 %. Die Potenz ist bei mehr
als 80 % der Patienten 2 Jahre nach Implantation noch erhalten. Aufgrund
später auftretender strahlungsbedingter Schäden sowie dem fortschreitenden
Alterungsprozess erhöht sich die Zahl über Jahre hinweg weiter.
Fünf Jahre nach erfolgter Seed-Implantation liegt die Rate bei 50
%. Prostatakarzinom-patienten, die sich vor dem 70. Lebensjahr der Seed-Implantation
unterziehen, schneiden erfahrungsgemäß besser ab. Zudem eröffnet
die Seed-Implantation denjenigen Patienten eine adäquate Alternative
zur Totaloperation, die aufgrund ihres Alters oder anderer medizinischer
und/oder sozialer Faktoren eine Operation vermeiden möchten.
Afterloading-Therapie (temporäre Implantation)
Bei dieser Form der Brachytherapie wird ein radioaktiver Strahler über
Hohlnadeln in die Prostata eingebracht. Der hochenergetische Strahler
verbleibt nur eine kurze, nach einem Dosisplan genau berechnete Zeit in
der Prostata. Das Afterloading-Verfahren wird 2-3x hintereinander in etwa
einem einwöchigen Abstand durchgeführt und meistens mit der
externen Strahlentherapie kombiniert. Häufig wird die Afterloading-Therapie
bei Prostatakarzinomen im lokal fortgeschritteneren Stadium eingesetzt.
Die
kurativen Therapiemöglichkeiten im Überblick:
| |
Radikale
Prostatektomie |
Seed-Implantation |
Externe
Bestrahlung |
| Einsatzbereich |
Kurative
Therapie bei lokal auf die Prostata begrenztem Karzinom |
Kurative
Therapie bei lokal auf die Prostata begrenztem Karzinom |
Kurative
Therapie bei Karzinom im Frühststadium, |
| Ambulante
oder stationäre Durchführung |
Stationär
(mind. 14 Tage und anschließend lange Erholungsphase) |
Ambulant
oderStationär (bis 3 Tage) |
Ambulant |
| Narkose |
Vollnarkose |
Spinalanästhesie
Vollnarkose |
Keine |
| Wirksamkeit |
84%
Heilungsrate |
12-Jahres-Daten
vergleichbar mit der radikalen Prostatektomie (85%) |
85%
Heilungsrate |
| Mögliche
Nebenwirkungen und Komplikationen |
Impotenz
(bis 80 %)
Harninkontinenz (5-50 %)
Allgem. Operationsrisiken durch Vollnarkose, Bluttransfusion
etc. |
Impotenz
(20 % nach 2 Jahren)
Harninkontinenz (unter 2 %)
Vorübergehende Reizungen bzw. Entzündungen an Harnweg,
Blase und Enddarm. Ggf. Narkoserisiko. |
Impotenz
(über 40% nach 2 Jahren)
Harninkontinenz (10-20%)
Vorübergehende Reizungen bzw. Entzündungen an Harnweg,
Blase und Enddarm sowie äußerlich im bestrahlten
Bereich. Schwere Enddarm-schäden (unter 1%) |
|
Die
Seed-Implantation als kurative Therapie
In den USA wird die Seed-Implantation mit Iod-125 bereits seit mehr als
15 Jahren angewandt. Mit steigender Tendenz werden dort jährlich
etwa 40 000 Patienten behandelt. Aufgrund der guten Ergebnisse bei vergleichsweise
geringfügigen Nebenwirkungen und der relativ geringen Belastung für
den Patienten hat sich die Methode auch in Deutschland etabliert. Derzeit
wird die Seed-Implantation bereits in mehreren deutschen Kliniken und
Therapiezentren, teilweise auch ambulant, angewandt.
Die Wirkungsweise
therapeutischer Strahlen
Wie bereits in der Gegenüberstellung der verschiedenen Therapiemethoden
gesagt, ist die Seed-Implantation eine spezielle Form bzw. Weiterentwicklung
der Strahlentherapie. Die Strahlentherapie wird bereits seit mehr als
hundert Jahren gegen bösartige Tumore eingesetzt und befindet sich
heute auf einem sehr hohen technischen Niveau.
Ziel der Strahlentherapie ist es, die Tumorzellen zu schädigen, so
dass sie ihre Fähigkeit zur Teilung verlieren und schließlich
zugrunde gehen. Dabei macht man sich das zelleigene Reparatursystem zunutze,
ohne das ein vertretbares Nutzen-Risiko-Verhältnis kaum zu erzielen
wäre: Für den Fall einer Schädigung verfügt jede gesunde
Zelle über die Fähigkeit, Defekte selbstständig auszugleichen.
Bei Krebszellen funktioniert dieses Reparatursystem weniger gut, so dass
die Bestrahlung auf das Tumorgewebe eine größere Wirkung hat
als auf das umliegende und durchstrahlte gesunde Gewebe. Während
sich die gesunden Zellen zu einem Großteil wieder regenerieren,
werden in den Krebszellen durch die externe Bestrahlung, die täglich
über mehrere Wochen durchgeführt wird, oder durch die kontinuierliche
Bestrahlung der Seeds immer mehr Schäden gesetzt, bis die Zellen
absterben.
Trotzdem leidet das gesunde Gewebe unter der externen (äußerlichen)
Bestrahlung, so dass hinsichtlich der Strahlendosis immer ein Kompromiss
geschlossen werden muss, damit keine unerwünschten bleibenden Schäden
entstehen. Die als maximal verträglich eingestufte Strahlungsdosis
liegt bei der 3D konformalen Strahlentherapie bei etwa 75 Gray (Gray ist
die Maßeinheit für Strahlen).
Bei der Seed-Implantation ist dieser Kompromiss unnötig. Die Strahlenquelle
in Form von wenigen Millimetern messenden radioaktiven Stiften (Seeds)
mit Iod-125 oder Palladium-103 wird hierbei direkt in die Prostata eingebracht.
Die Strahlung der Seeds reicht nur wenige mm im Gewebe, so dass das Tumorgewebe
zwar zerstört, jedoch das umliegende gesunde Gewebe geschont wird.
Aus diesem Grund kann die Gesamtstrahlendosis bei der Seed-Implantation
auf bis zu 145 Gray erhöht werden, ohne dass folgenschwere Nebenwirkungen
auftreten. Eine Weiterentwicklung stellt die „Rapid Strand-Technik“
dar, bei der die Iod-Seeds über einen Faden verbunden sind, und nicht
einzeln implantiert werden. Dadurch wird eine präzisere Implantation
erreicht, die Dauer der Implantation verkürzt und die Wanderung der
Seeds nahezu ausgeschlossen.
Die bis zu 80 reiskorngroßen Stifte sind titanummantelt und verbleiben
dauerhaft in der Prostata. Sie geben über einen Zeitraum von 3 (bei
Palladium-103) bis 12 (bei Iod-125) Monaten kontinuierlich Strahlen ab
und werden schließlich inaktiv. Diese inaktiven Titanhülsen
sind für den Patienten jedoch nicht spürbar. Sie haben keine
nachteilige Wirkung auf das umliegende Gewebe und reagieren auch nicht
auf Metalldetektoren, z. B. an Flughäfen.
permanente Seed-Implantation
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